Rellene el formulario para que podamos ingresar su denuncia, recuerde que debe rellenar todos los campos solicitados para poder gestionar su denuncia.
VEHICULO
Patente vehículo*
Número contrato Chilean* CTTO-
DATOS DEL SINIESTRO
Fecha siniestro*
Hora siniestro*
Ciudad*
Lugar de ocurrencia* (calle, carretera, autopista, etc)
Nombre conductor*
RUT conductor*
Edad conductor*
Dirección conductor*
Número licencia de conducir*
Teléfono*
Correo electrónico*
CONSTANCIA POLICIAL
Identificación unidad policial/comisaría (Si aplica)
Fecha denuncia (Si aplica)
Folio Nº (Si aplica)
¿Realizó la denuncia junto con tercero? (Si aplica) SíNo
ALCOHOLEMIA (Sólo si se practicó)
El conductor está asegurado SíNo
El tercero está asegurado (Si aplica) SíNo
DATOS TERCERO (Si aplica)
RUT tercero
Nombre y apellido
Dirección
Comuna
Teléfono
Patente vehículo
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Autorizo a firmar este documento Sí
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Adjuntar foto del accidente (opcional)
Adjuntar foto daño auto (opcional)